王延民医生的科普号

四、颈动脉内膜切除手术方法1. 标准颈动妹内膜切除手术（standard CEA，sCEA）：患者取仰卧位，头偏向对侧，取胸锁乳突肌前直切口，如果病变位置较 高，切口上缘应沿下颌缘向后上转折，以避免损伤面神经下颌缘支，依次切开皮肤、皮下及颈阔肌，沿胸锁乳突肌前缘纵行分 离，显露颈动脉鞘后，游离暴露出颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉，分别阻断甲状腺上动脉、颈外动脉、颈内动脉和颈总动脉。纵行切开颈总动脉及颈内动脉血管壁，剥除颈动脉内膜及斑块，阻断甲状腺上动脉、颈外动脉、颈内动脉和颈总动脉后，沿颈内 动脉起始端横行切断颈内动脉，沿颈内动脉周径环形分离斑块与血管壁，提起颈内动脉血管壁，并用剥离子剥除颈动脉内膜及斑 块，像套袖一般将颈内动脉血管壁向上分离，直至斑块和正常内膜的移行部，锐性切断，去除斑块，然后将颈内动脉端侧吻合到 原切口处。依次缝合切口，手术结束。sCEA 是 CEA 的基础和标准，适用范围更加广泛，虽然后期有补片成型技术和翻转式 CEA 的诞生，但 sCEA 仍是国内外最主要的手术方式之一。2. 翻转式颈动脉内膜切除手术（eCEA）：在分别阻断甲状腺上动脉、颈外动脉、颈内动脉和颈总动脉后，沿颈内动脉起始端横行切断颈内动脉，沿颈内动脉周径环形分离斑块与血管壁，提起颈内动脉血管壁，并用剥离子剥除颈动脉内膜及斑块，像套袖一般将颈内动脉血管壁向上分离，直至斑块和正常内膜的移行部，锐性切断，去除斑块，然后将颈内动脉端侧吻合到原切口处。依次缝合切口，手术结束。eCEA 的优点是，避免颈内动脉远端的切开和缝合，从而可能降低因缝合导致的再狭窄率。3. 补片成形修补技术：在 sCEA 中，外科医生很担心由于连续缝合的技术原因，而导致术后管径丢失或远期再狭窄，因此，补片成形修补技术得以使用。采用的补片包括静脉补片和合成材料等，方法是在 sCEA 清除斑块后，先将补片一端固定在切口上缘，然后分别做连续缝合。4. 改良翻转式颈动脉内膜切除术：Kumar 等人对翻转式 CEA 进行了改良，首先从颈总斑块近段纵切动脉，剪到颈内球部分叉处，不横行切断颈内动脉，直接翻转剥离斑块，该方法也取得了较好疗效，但在实际手术中，操作并不简便。5. CEA 术中需要的转流技术，目的是为了在阻断颈动脉后保持一定的脑血流，从而避免阻断导致的脑梗塞。5.1 转流与否的选择：CEA 术中是否需要转流存在一定争议，建议通过有效的术中监测手段来判断是否需要转流，例如， 在动脉阻断后，如果 TCD 监测显示同侧大脑中动脉血流降低至 50% 以下，推荐使用转流技术。有一些学者对所有病例均采用转流，但存在转流管损伤动脉内膜等风险；也有的学者对所有病例均不进行转流，代之以大幅度提升血压，但有证据表明，术中血压的大幅度变化可能造成患者心脏功能的损害，存在潜在的风险。5.2 转流技术：放置转流是在动脉阻断并切开后般先放置颈总动脉端，在转流管排气后，再放置颈内动脉端。而在动脉结束缝合前，取出转流管，再进行动脉管腔的排气，最后缝合剩余的几针。6. 关于几种术式的选择：虽然有几种手术方式，但总体而言，各种方法各有所长，手术技术本身并没有先进与否之分，关键是针对患者的具体情况，个体化选择。6.1 sCEA 与 eCEA：Shah 等人 1993 年 -1998 年间的数据表明，eCEA 术后并没有出现 sCEA 术后的远端管径变小的情况， eCEA 的并发症率低于 sCEA，包括死亡率和神经功能缺损率，更重要的是，随访发现 eCEA 再狭窄率为 0.3%，而 sCEA 为 1.1%。 这一研究与 KoskasU 和 Entz 等人的前瞻性研究，共同肯定了 eCEA 的优势。但在此之后，Cao 等人的文献回顾分析显示，虽然 eCEA 可能对降低再狭窄率有所帮助，但对患者卒中或死亡的改善作用并不显著，而且由于病例数尚少，仍无法证明其优越于 sCEA。另一方面，eCEA 也存在一些技术局限性，如缝合操作时间较长，端侧吻合时外翻缝合较为困难等，另外，对于颈总动脉受累广泛的患者，eCEA 难以很好的去除所有斑块。同时，由于 eCEA 是横切颈内动脉分叉处，且由于外翻的需要，颈内动脉需要沿整个周径被分离，所以颈动脉窦神经很可能会被切断，从而损伤压力感受器，丧失压力感受反射，导致术后髙血压或难以控制的血压波动，有研究发现，eCEA 患者术后易出现交感神经兴奋，导致高血压、脉压和心率增加，甚至在平均 9.5 个月的中期随访后，部分 eCEA 患者仍需要较大剂量的降压药物治疗。6.2 sCEA 与补片成形术：目前，关于 sCEA 中补片成形术的研究较多，大部分文献支持术中使用补片。—般认为，使用补片修补后动脉闭塞明显减少且能防止再狭窄，有一项荟萃分析显 示，使用补片修补可以降低围手术期的卒中率、闭塞率和术后再狭窄率，因此，在最近 eSVS 和 ASVS 的指南中一致推荐使用补片进行血管重建。但补片成形术仍存在一定的缺点，首先，手术时间和难度的增加可能会无形中增加患者的风险；其次理想的补片材料并不存在，静脉补片过薄可能会破裂，合成材料则存在感染的风险。因此，对于补片成形术，应该客观的看待，毕竟相关的研究时间均较早，目前的指南建议也均建立在这些研究的基础之上，但当时的手术细节、围手术期治疗并不非常满意，而近 20 年的发展，药物可以对 CEA 后的急性闭塞和再狭窄起到积极预防作用。7. 显微颈动脉内膜切除术（Micro-GEA）：显微 CEA 手术是现代显微镜与外科技术相结合的产物，与肉眼下或手术放大镜下的 CEA 相比，Micro-CEA 具有很多优势，首先，可以提供更为理想的手术光源和照明，尤其对于很高位病变手术的深部照明；其 次，显微镜下可以清晰地分辨出动脉壁各层与斑块的关系，使分离变得非常清晰和简便。第三，颈内动脉远端内膜的处理更为精 细，在显微镜下，可以清楚地分辨斑块与正常内膜的移行部，锐性切断并修剪远端内膜，无需额外的钉缝，降低了术后血栓或夹层的可能；第四，在缝合过程中，针距更小，缝合更细致，且可以避免将外膜组织带入吻合缘，从而降低术后血栓或远期再狭窄的可能。虽然有部分临床研究显示 Micro-CEA 的优势，但由于需要额外的培训和设备条件，目前 Micro- CEA 仍限于神经外科医生，显微镜下与肉眼下或手术放大镜下的手术仍有差异。8. 手术入路相关的讨论：对于 CEA 而言，解剖标志清楚， 层次简单，从单纯技术角度评价并不复杂，但由于各种变异或其他因素的影响，在手术入路方面，仍有一些值得商榷的问题。8.1 纵行切口还是横行切口： CEA—般选择胸锁乳突肌前缘的纵行切口，优点在于很容易暴露下颌角和胸骨角，对于髙位和低位的手术均可以适用，但术后疤痕很不美观；而横切口则是沿颈部皮肤的纹理切开，能够保持美观但是在病变范围较广或术中需要使用转流时，则暴露范围受限。两种切口一般依据患者情况和医生的经验，进行个体化选择。8.2 颈静脉内侧还是外侧入路：在颈阔肌切开后，—般选择经过颈内静脉内侧暴露颈动脉分叉处，沿途结扎从颈内静脉和颈外静脉发出的横行分支，而且要暴露舌下神经以防将其损伤，暴露颈袢，必要时也可将颈袢切断，暴露胸锁乳突肌动脉，迷走神经等。也可以选择颈静脉外侧入路，同样是从胸锁乳突肌前缘进入术中需要向内侧牵拉颈内静脉，来自胸锁乳突肌的 1-2 支小分支血管可能从颈内静脉侧方汇入，该入路需要将颈袢发出的一些神经纤维进行离断，一定要将迷走神经和颈内动脉后壁分离开，以防止牵拉时损伤迷走神经，导致术后声嘶。两种入路比较，颈内静脉外侧入路对颈内动脉前面和远端暴露更好，同时，由于无需处理颈静脉的横行分支，操作简便快速，一般无需暴露舌下神经，从而减少其损伤机会，但有可能因为牵拉迷走神经而增加声音嘶哑的可能。8.3 颈后三角入路：主要是针对高位 CEA 的显露，能将颈内动脉暴露到第一颈椎水平。选取胸锁乳突肌后缘直切口，进行皮下分离时注意勿损伤表浅的耳大神经和枕小神经；术中需要仔细分离副神经，将颈内静脉和胸锁乳突肌一同向前牵拉以暴露颈动脉分叉；为防止牵拉损伤迷走神经，可将其保留在颈动脉后方，必要时可将其游离移向前内侧以防损伤喉上神经。纵观所有的手术方法，不同的技术方法和改进部是为了更好的解决问题，因此，会存在基于医生习惯和患者病情的个体化差异，虽然有的方法显示出较好的趋势，伹单就技术本身而言，没有先进与落后之分，现在，尚没有哪一种手术方法可以完全取代其他方法。

人们对于三叉神经痛的认识存在一定误区，临床上经常见到有些三叉神经痛患者误以为是牙痛而错误的拔牙，虽然其症状和部位有些相似，但是治疗的方法却差别很大。三叉神经痛以中老年人发病多见，而且女性患者多于男性，容易反复的发作。一旦存在上述症状，还是建议到专科医院就诊以免贻误治疗，三叉神经痛患者的日常生活注意要点有以下几点： 一：注意适当参加体育运动，积极的锻炼身体，增强体质，可进行打太极拳、散步、慢跑等运动。 二：对于患有鼻炎及副鼻窦炎、牙齿及口腔病变等继发三叉神经痛的患者，要及早治愈原发疾病才能预防三叉神经痛的发作。 三：要注意保持心情舒畅，切忌冲动、发怒或抑郁寡欢。 四：日常生活中要防止一切诱发疼痛的因素，如洗脸、刷牙、修面、理发、吃饭等动作要轻柔，尽量避免刺激扳机点。刮风时最好不要出门，寒冷天应注意保暖。 五：进食较软的食物。尽量避免油炸物、硬果类等令人咀嚼费力的食物;不吃不闻刺激性的调味品如姜粉、芥末等，以防因打喷嚏而诱发疼痛;忌酒、酸、辣、浓茶、咖啡、人参补品及过凉、过热、油炸和各种刺激性食物。 六：注意休息。患者在平时要保持良好的情绪，不要动不动就激动，也不要加班熬夜，可以多听些轻柔的音乐，使自己的心情平和，保证睡眠充足。 希望患者朋友在日常生活中引起注意，在日常生活中注意上述几点能够在一定程度上减少疼痛发作次数。三叉神经痛的根本治疗是微创外科手术，希望广大患者朋友能早日解除病痛。

三叉神经痛是三叉神经分布区的阵发性、反复发作性剧痛，好发于中年女性，多单侧发生。疼痛性质为历时短暂的电击样、刀割样或撕裂样剧痛，突发突止，每次发作数秒或数十秒，一般不超过两分钟。疼痛以面颊、上下颌及舌部最明显。有扳机点，轻触鼻翼、颊部和舌即可以诱发疼痛。洗脸、刷牙、咀嚼、哈欠和说话时也可以诱发。以至患者不敢洗脸、进食，表现面色憔悴和情绪低落。三叉神经痛发作频繁，严重者可出现面部痛性抽搐。 偏头痛是反复发作的一侧或两侧搏动性头痛，2/3以上的偏头痛患者为女性，大多数患者有家族史，发作频率从每周至每年1次至数次不等，偶可见持续性发作的病例。先兆期最常见的是视觉先兆，如视野缺损、暗点、闪光等，10%的患者有视觉先兆或其他先兆，先兆持续数分钟至1小时后进入头痛期，头痛为搏动性头痛，也可为全头痛、单或双侧额部头痛。头痛同时常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声、易激惹、气味恐怖及疲劳感等，大多数头痛发作持续2小时至1天。头痛消退后常有疲劳、倦怠，无力和食欲差等，1-2日可好转。 偏头痛的治疗是综合的，包括一般治疗和专科治疗。对于三叉神经痛，国内外一致认为安全彻底的治疗方法是显微血管减压术。

听神经瘤是桥小脑角区常见的良性肿瘤，病情进展缓慢，一般以听力下降或耳鸣为首发症状。很多人不在意一侧听力下降病情，有时往往将病情耽误，给治疗造成困难。 桥小脑角区听神经瘤在内耳道内逐渐增大将推动或压迫听神经、前庭神经和伴行的内听动脉，后者又将影响内耳血供，导致感觉结构退变，表现为单侧缓慢进行性，（偶呈突发性）耳聋，高调耳鸣、头晕和不稳感，肿瘤也可直接破坏骨迷路而产生类似症状，若中间神经与面神经被推压将出现耳内疼痛，涎腺与泪腺分泌改变，舌前味觉异常，半面肌痉挛，肌无力或瘫痪，肿瘤向小脑脑桥角方向发展，首先破坏岩尖及其上的三叉神经节，引起患侧面部麻木，角膜放射消失等。若肿瘤与脑干和小脑接触并使之受压，可引起自发性眼震和共济失调，肿瘤过大引起周围静脉回流障碍，脑脊液循环受阻，可使颅内压升高，出现头痛，恶心呕吐等。 随着神经电生理监测不断进步，显微外科手术水平越来越高，在尽量保留听神经功能的前提下采用外科手术治疗为听神经瘤最常用治疗方式。武警后勤学院电生理中心目前拥有先进的仪器设备，能够在术中监测方面为手术保驾护航。

颈源性头痛可根据神经根的不同受累部分，分为神经源性疼痛和肌源性疼痛。神经根的感觉根纤维受到刺激引起神经源性疼痛，而其腹侧运动神经根受刺激时则以肌源性疼痛。颈源性头痛患者的年龄多在20～60岁,以女性多见。早期多为枕部、耳后部、耳下部不适感，以后转为闷胀或酸痛感，逐渐出现疼痛。疼痛部位可扩展到前额、顳部、顶部、颈部。有的可同时出现同侧肩背上肢疼痛。疼痛可有缓解期。随病程进展，疼痛逐渐加重，持续性存在，缓解期缩短，发作性加重。寒冷、劳累、饮酒、情绪激动可诱发疼痛加重。查体在耳下方颈椎旁及乳定下后方有明显压痛。病程较长者可有颈后部、顳部、顶部、枕部压痛点。有的患者局部触觉、针刺觉减弱，部分患者患侧嗅觉、味觉和舌颊部感觉减退。X光检查可见不同程度的颈椎退行性改变，有的可见颈椎间孔狭窄，椎体前后缘增生，或棘突增宽变厚，棘上韧带钙化。CT检查多无特殊变化。颈源性头痛的治疗：1.一般性治疗；对于病程较短，疼痛较轻的患者，可采取休息、头颈部针灸、牵引、理疗同时配合口服非甾体抗炎药。一部分病人的病情可好转。但对按摩要慎重，许多病人经按摩后病情加重，有的还发生严重损伤。2.颈椎旁病灶注射；在第2颈横突穿刺注射消炎镇痛药物，对多数颈源性头痛患者具有良好治疗效果。药液在横突间沟扩散可流到第1、3颈神经及周围软组织内，发挥消炎、镇痛、促进神经功能恢复。由于药液直接注入病灶区域，疗效较好。3.颈部硬膜外腔注射经颈椎旁及头部压痛点注射治疗效果不佳者，多系病变位于椎管内，以椎间盘源性神经根炎多见，椎旁注射的药液无法到达病变部位。可选用颈部硬膜外腔注药法。对于单侧疼痛者，可在第2、3颈椎棘突间隙穿刺，将针口斜面转向患侧置管，也可在第5、6颈椎棘突间隙穿刺，向头侧置管注药治疗。4.手术治疗；经各种非手术治亦无效者，多有椎管内骨性异常改变卡压神经根，应考虑外科手术活疗。对有手术禁忌症，或手术危险性较大的患者，经患者同意，可采用颈神经乙醇阻滞，治疗应在X光透视引导下进行。还可采用射频热凝术毁损颈神经后支治疗。

病理因素：一部分人的耳鸣是由于耳部疾病或人体其他部位疾病引起的。人体内部的各种噪音，在常态下人耳不易觉察到，这是因为外部音场的声波对内部声波起掩盖作用，同时人耳的耳膜、耳骨、韧带有使内部声波向外耳道散逸的功能。 耳部疾病：如外耳道阻塞、内耳压力增高等，患者容易出现耳鸣。此外，心肺病、高血压、药物过敏等原因，会使内部噪音增大，超过常规值，导致耳鸣。 心理因素：注意力从外部世界收回，而集中在本体感觉，有时也会削弱听觉的适应性导致耳鸣，由于注意力的集中，会强化耳鸣现象，强化耳鸣的感觉。其他：一部分人的耳鸣是由于耳发射现象。耳是接受声音的器官，但近代医学发现耳还能发射声波。 处理原则：①过度疲劳及睡眠不足者应注意休息、保证足够睡眠;情绪紧张焦虑者要使思想放松，必要时可服用一些镇静药，如安定、非那根。六味地黄丸等中药制剂对耳鸣也有一定的作用。②耳部疾病引起的耳鸣要积极治疗耳部原发疾病。③有全身病者要同时进行治疗，如高血压病人要降低血压，糖尿病人要控制血糖，贫血病人要纠正贫血，营养不良或偏食者要注意补充营养成分等;

缺血性脑血管病：脑缺血发作可能导致内耳缺血，进一步导致听神经受损，可以出现耳鸣，而后出现听力下降等严重情况。突发性耳聋：突发性耳聋是一种突然发生的原因不明的感觉神经性耳聋，又称暴聋。其发病急，进展快，治疗效果直接与就诊时间有关，应视为耳科急症。详情>>听神经瘤：听神经瘤是指起源于听神经鞘的肿瘤，多源于第Ⅷ脑神经内耳道段，亦可发自内耳道口神经鞘膜起始处或内耳道底，听神经瘤极少真正发自听神经，而多来自前庭上神经。 3. 中耳炎：在大气压骤然改变时，咽鼓管口不能顺利开放以调节鼓室内压力，因而引起鼓室损伤，类似无菌性中耳炎，称为气压 损伤。正常情况下，咽鼓管在吞咽、呵欠和擤鼻时进行瞬间开放。

头晕是—个综合病症，是许多疾病的临床表现之一。引起头晕的原因常见以下几种： 一是神经系统病变：如脑缺血病变、小脑病变、脑部病变、脑外伤、某些类型的癫痫等。此外，植物神经功能失调以及某些神经症的病人也会常常感到头晕。 二是耳部疾病：如耳内疾病影响到平衡而引起头晕。 三是内科疾病：如高血压病、低血压病、各种心脑血管病、贫血、感染、中毒、低血糖等。 四是感冒：有时感冒可能会附带有头晕的症状。 五是颈椎骨退化：由于长期姿势或睡姿不良，造成颈椎增生、变形、退化，颈部肌肉扯紧，动脉供血受阻使脑供血不足，是头晕的主要原闲常颈部发紧、灵活度受限、偶有疼痛、发麻、发凉，有沉重感。 六是贫血：如有头晕伴有乏力、面色苍白的表现，应考虑贫血的可能性。健康状态下，老年人体内造血组织的存在量以及造血质和量已经有所下降，红细胞本身的老化，使其对铁的利用率大不如前。因此，老年人如果不注重营养保健，很容易患贫血。此外.消化刁;良、消化性溃疡、消化道出血以及慢性炎症性疾病的患者均可继发贫血。 七是血粘度高：高血脂、血小板增多症等均可使血粘度增高，血流缓慢，造成脑部供血不足，容易发生疲倦、头晕、乏力等症状。其中造成高血脂的的原因很多，最主要的是平素饮食结构的不合理，患者大量吃高脂肪、胆固醇的食物，而又不爱运动。目前该类疾病的发病率有上升趋势。 八是脑动脉硬化病：患者自觉头晕，且经常失眠、耳鸣、情绪不稳、健忘、四肢发麻。脑动脉硬化使脑血管内径变小，脑内血流下降，产生脑供血、供氧不足，引起头晕。 九是心脏病、冠心病早期，症状尚轻，有人可能没有胸闷、心悸、气短等显著不适，只感觉头痛、头晕、四肢无力、精神不易集中、耳鸣或健忘等。此时发生头晕的原因主要是心脏冠状动脉发生粥样硬化，管腔变细变窄，使心脏缺血缺氧。而心脏供血不足，可以造成供血不足，引起头晕。

脑血管造影检查是将含碘造影剂注入到动脉，使血管显影，快速连续摄片，根据血管显影的形态和部位来诊断脑血管病的方法。脑血管造影由于给药部位不同，临床上分颈动脉造影、椎动脉造影、全脑造影和静脉窦造影等。脑血管造影既可以显示血管本身的形态改变，如扩张、畸形、痉挛、狭窄、梗塞、出血等，又可根据血管位置的变化，确定有无占位。因此，它对诊断颅内血管本身的病变具有特殊意义。 适应症主要包括以下：1．颅内血管性病变（1）出血性：蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、颈动脉动脉瘤、椎动脉动脉瘤、动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、颈动脉海绵窦瘘、Galen静脉瘤、海绵状血管瘤、颅内静脉血管畸形。（2）缺血性：颅内、颈内系统动脉狭窄（大脑前动脉、大脑中动脉、颈动脉、椎动脉、基底动脉狭窄），颅内静脉或静脉窦血栓形成，烟雾病。2．颅内肿瘤脑膜瘤、血管网织细胞瘤、颈静脉球瘤、脑胶质瘤3．头颈部血管性肿瘤鼻咽纤维血管瘤、颈动脉体瘤。

众所周知，三叉神经痛是常见的颅神经疾病之一，以一侧面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈痛为主要表现，国内统计的发病率52.2/10万，发病率可随年龄而增长。文献资料显示，三叉神经痛的病因主要是周围血管的压迫，常见责任动脉为小脑上动脉。主要治疗方法是显微血管减压术，手术治愈率能达到96%。然而，对于部分三叉神经痛患者而言，其致病原因不是血管压迫，而是桥小脑角区占位的压迫所致。常见的肿瘤主要包括三叉神经鞘瘤、胆脂瘤、脑膜瘤等，三种肿瘤的均为良性，生长方式及形态不一，引起的临床症状也不尽相同，通过患者的症状体征及头颅MRI检查可以进一步明确。首选治疗方法是手术切除。我中心在显微血管减压术的解剖基础上采用改良手术入路，对上述原因引起的继发性三叉神经痛进行治疗，收到了良好的临床效果。由于比常规手术时间缩短，患者术后反应极小，无明显手术并发症，患者能很快恢复出院，是目前较为推崇的手术方式。对于三叉神经痛的患者，建议至正规专科医院进行专科检查，避免误诊，对于检查提示存在颅内占位的患者更应该尽快手术，减轻神经压迫，尽早修复神经。